不良反应报告表

您可以在此填写在使用煌森产品时遇到的不良反应/事件/副作用。

如果您身上出现了不良反应，或者您觉得自己可能正遭遇不良事件，应及时向医生寻求建议并填写此表。

我公司会依法收集并上报药物不良反应/事件，在此过程中您的个人信息及隐私会受到保护，请您提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。

备注：

药品不良反应，对于上市后的产品来说，是指患者在使用正常剂量来预防、诊断、治疗或改善生理功能时出现的有害和未预期的对药品的反应。此外，还包括我们收集到的其他信息，如超剂量用药、超说明书用药、禁忌症用药、妊娠暴露等。

您的身份：

我是医疗专业人士（医生、护士、药师、其他医务人员、药品经营企业从业人员）

医生医院药师其他医护人员药品经营企业药师药品经营企业从业人员

我是患者或患者亲友（包括：患者家属、律师或其他一切与患者有关的非医疗专业人士）

患者本人患者家属患者律师其他有关人士

作为报告者，您是否愿意接受煌森生物因这一不良事件与您取得联系

是否

不良事件报告（副作用）

您（报告人）的信息

姓名：

联系方式：

国家：

患者信息

姓名：

性别：

出生日期：

年龄：

身高：

体重：

吸烟史

有无不详

饮酒史

有无不详

药物过敏史

（药物名称）：

既往药品不良反应：

有无

其他疾病史：（如家族性遗传病、传染病、肝病、肾病等）如有，请在“相关疾病信息”处填写详细信息

有无不详

相关疾病信息：

疾病名称	开始日期	结束日期	报告当时疾病是否仍存在
			是否不详
			是否不详
			是否不详

不良事件信息

不良事件名称：

不良反应发生时间：

不良反应结束时间：

严重性

非严重导致死亡危及生命导致住院或住院时间延长导致永久或显著的残疾/功能丧失先天性异常/出生缺陷导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况

非预期（说明书未提及或超出说明书所述程度）

是否

停药或减量后，反应是否消失或减轻

是否不详不适用

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应：

是否不详不适用

结果

治愈好转未好转有后遗症死亡不详

与煌森产品的因果关系判定

肯定很可能可能可能无关待评价无法评价

不良反应过程描述（包括发生场所、症状、体征、临床检验等）及处理情况

药品信息

药品名称：

治疗疾病：

药品用法用量

剂量：

单位：

用法：

用药频率：

生产批号：

用药起始日期：

停药日期（若适用）：

若未停用，用量有无改变？

增加剂量减少剂量

合并用药（若有）

注：合并用药是发生上述不适/检查异常前15天内您正在使用或使用过的药物

药品信息

药品名称：

治疗疾病：

药品用法用量

剂量：

单位：

用法：

用药频率：

生产批号：

用药起始日期：

停药日期（若适用）：

感谢您提交不良事件报告。

如需电话报告不良事件，请致电我们的药物不良反应热线，电话：0571-88119397

(线路开通时间：国家法定工作日 09:00 am – 5:00 pm.)